وقتی در سال ۱۳۸۲، هفت کودک معصوم بر اثر تراکم بیش از اندازه قایق و واژگون‌شدن آن در دریاچه پارک شهر تهران غرق شدند، در مطلبی ذکر کردم که این حادثه اولین آن نیست و آخرین آن نیز نخواهد بود. پیش از آن دانش‌آموزان و دانشجویان المپیادی، سوار بر کامیون و وسایل نقلیه بدون استاندارد در چند حادثه جان باخته بودند.
علی دینی ترکمانی نوشت: وقتی در سال ۱۳۸۲، هفت کودک معصوم بر اثر تراکم بیش از اندازه قایق و واژگون‌شدن آن در دریاچه پارک شهر تهران غرق شدند، در مطلبی ذکر کردم که این حادثه اولین آن نیست و آخرین آن نیز نخواهد بود. پیش از آن دانش‌آموزان و دانشجویان المپیادی، سوار بر کامیون و وسایل نقلیه بدون استاندارد در چند حادثه جان باخته بودند. بعد از آن نیز تعداد زیادی بر اثر تصادفات رانندگی، سوانح هوایی، تصادف قطارها با هم یا خروج‌شان از ریل‌ها، انفجار دینامیت هنگام فیلم‌برداری، سوانح مرتبط با پروژه‌های ساختمان‌سازی و آتش‌سوزی‌های مختلف ازجمله در ساختمان پلاسکو، جان باخته‌اند که حکایت از تراژدی ارزانی جان آدمی در جامعه ما دارد. در کشورهای دیگر نیز گاهی حادثه‌ای رخ می‌دهد؛ اما میان حوادثی که به صورت گاهی رخ می‌دهند و حوادثی که در طول زمان مکرر می‌شوند، تفاوت بسیار قابل‌توجهی وجود دارد. اولی قاعده‌مند نیست. دومی، قاعده‌مند است، قاعده‌ای عام. اولی به علت عوامل ناشناخته و خارج از کنترل، امکان وقوع دارد مانند کرونا. به نوعی، خارج از قدرت اراده آدمی و تشکیلات سازمانی و مدیریتی است. دومی به علت رعایت‌نشدن اصول اولیه سازمانی و تشکیلاتی رخ می‌دهد و شامل نه‌تنها موارد ناشناخته بلکه مواردی نیز می‌شود که تقریبا منحصربه‌فرد است. بنابراین، همچنان می‌توان گفت که سقوط متروپل و جان‌باختن تعدادی از هم‌وطنان‌مان در این حادثه، آخرین آن نیست و نخواهد بود. داستان تراژدی حوادثی از این دست همچنان ادامه خواهد داشت. چرا؟ پاسخ این پرسش را با ارجاعی به انفجار فضاپیمای چلنجر در سال ۱۹۸۶ و توضیح اقتصاددان برجسته، مایکل کرامر (برنده نوبل اقتصاد در ۲۰۱۹)، در باره آن، می‌توان بهتر داد. چلنجر به فضا پرتاب شد، ولی به علت نقص فنی واشر قرارگرفته در میان دو قسمت مختلف موتور و در نتیجه آب‌بندی ضعیف، در همان ثانیه‌های اول بعد از پرتاب منفجر شد. چند فضانورد کشته شدند، همراه با هزینه‌های مالی قابل‌توجه و مهم‌تر از آن هزینه‌های روحی و روانی ایجادشده برای جامعه آمریکا. «نظریه واشر حلقوی توسعه اقتصادی» مایکل کرامر (۱۹۹۳) بر مبنای این حادثه شکل گرفت و پیام‌های مهمی به‌خصوص در ارتباط با بحث ما دارد. پیام نظریه این است که مجموعه اجزای هر نظامی، چه در سطح خرد بنگاه و یک تیم ورزشی و چه در تشکیلات میانی مرتبط با بخش و چه در سطح کلان حکمرانی و تصمیم‌سازی، باید با هم سازگار باشند. در غیر این صورت، جزء ناهماهنگ به‌خصوص اگر نقش تعیین‌کنند‌گی و هژمونیک داشته باشد، فاجعه خلق میکند. این جزء به صورت گلوگاه یا قیدی بازدارنده بازتاب پیدا میکند؛ حتی اگر سایر اجزا کیفیت لازم کارکردی را داشته باشند، با وجود کارکرد بازدارنده چنین جزئی، امکان نیل به عملکرد قابل قبول منتفی می‌شود. در سفینه، حتی اگر بهترین و پیشرفته‌ترین موتور و بدنه و اجزای دیگر به کار رفته باشد، جزء نامتناسب واشرِ باکیفیت ضعیف، فاجعه‌آفرین می‌شود. آماده‌سازی ورزشکاران حرفهای از طریق تمرین با ورزشکاران آماتور موجب افت عملکرد حرفه‌ای‌ها می‌شود. قرارگرفتن نیروی کار با مهارت‌های ضعیف در کنار نیروی کار قوی، بدون وجود نظم سازمانی و سلسله‌مراتب قابل قبول، موجب ازبین‌رفتن انگیزه گروه دوم و کاهش بهره‌وری می‌شود. میدان‌دادن به افراد نابلد برای مدیریت‌ها در هر سطحی، مانع از شکل‌گیری زبان مفاهمه بین مدیران و پرسنل در هر جایی و در نتیجه مانع از تقویت کار گروهی و بروز آثار مثبت کارکردی آن می‌شود. با اقتباس از این چارچوب نظری، می‌توان گفت در سیستمی با وجه مشخصه مهم مراکز تصمیم‌گیری و قدرت متعدد تودرتو، واشرهای ضعیف مختلفی به وجود می‌آید که موجب بروز حوادث مختلف می‌شود. نبود شفافیت، یک واشر ضعیف است که اجازه کنترل فساد و رعایت استانداردها را نمی‌دهد. در چنین شرایطی، فساد، ساختارمند و نظام‌مند می‌شود. منظور از فساد، فقط جنبه اخلاقی موضوع نیست، بلکه جنبه حقوقی و سیاسی آن است. به تعبیر مونتسکیو، وقتی اجزای مختلف نظام حکمرانی و دولت، در قالب قدرت‌های هم‌سنگ کنترل‌کننده هم نیستند، شفافیت امکان تحقق ندارد. در نتیجه، به ناگزیر چرخه فساد شکل می‌گیرد و به حرکت درمی‌آید و با هر دوری، سیستم را از درون می‌پوساند و می‌پاشاند. همین‌طور وقتی مراکز تصمیم‌سازی متعدد و بیش از اندازه است، امکان هماهنگ‌سازی امور و فعالیت‌ها و متصدیان و مدیران، به نحوی که فرایندها با کارایی قابل‌قبول طی شوند، وجود ندارد. بنابراین، ناهماهنگی به صورت امری ذاتی، بازتاب پیدا میکند. بر بستر این منطق موقعیت، طبعا عدم پاسخ‌گویی نیز تبدیل به وجه مشخصه ذاتی سیستم مدیریتی می‌شود. در سال ۱۳۸۲، به هنگام پرس‌وجوی اصحاب رسانه از شهردار منطقه در مورد بی‌مبالاتی مسئولان پارک شهر در سوار‌کردن ۱۴ کودک در قایقی هشت‌نفره، وی در پاسخ گفت: «مگر در جاهای دیگر از این حوادث رخ نمی‌دهد»؛ پاسخ‌های مشابه در موقعیت‌های مشابه، پاسخ‌گویی فرافکنانه، غیرصادقانه و مسئولیت‌گریزانه. درباره متروپل آبادان، اخبار حاکی از این است که مهندس یا مهندسانی، درباره احتمال سقوط آن، به علت رعایت‌نشدن حداقل استانداردها، به مسئولان ذی‌ربط گزارش داده‌اند ولی مسئولان، به دلیل نوع ارتباطات با مالک این مجموعه، گوش شنوایی برای چنین تذکرهایی نداشته‌اند. اینجاست که سخن مایکل کرامر معنا پیدا میکند. تلاش‌های متخصصان و مهندسان و افراد کاربلد و دلسوز و شریف، در هر حرفهای، بر اثر وجود منفذها و واشرهای گل‌و‌گشاد، نمی‌تواند در پیشگیری از چنین فجایعی کارکردی داشته باشد. در این مورد نیز باید به انتظار توجیهات فرافکنانه نشست. فساد، فرافکنی و مسئولیت‌گریزی، ویژگی‌های ماهوی سیستم مدیریتی است.
منبع: شرق